Рак шлунка: чи завжди потрібно видаляти весь шлунок

Професор Сергій Сушков, хірург-онколог (Харків)

«Гастректомія» — видалення всього шлунка — звучить лякаюче, і пацієнти часто певні: раз рак, то видаляти доведеться все. Насправді обсяг резекції при раку шлунка залежить від локалізації та стадії пухлини, і значній частині пацієнтів шлунок зберігається частково. Розберімо, як ухвалюється це рішення і коли варто його перепровірити.

Від чого залежить обсяг операції

Локалізація. Пухлина нижньої третини (антрум, воротар) — найчастіше достатньо дистальної субтотальної резекції: видаляється 2/3–4/5 шлунка, верхня частина зберігається і з'єднується з тонкою кишкою. Пухлина верхньої третини або тіла шлунка, дифузний тип росту — тут зазвичай показана повна гастректомія, бо «економна» резекція залишить недостатні краї або непрацюючу культю.

Стадія та тип росту. Ранній рак із чіткими межами допускає менші обсяги (а в окремих випадках — взагалі ендоскопічне видалення, ESD). Дифузний рак за Лореном «розповзається» підслизово непомітно — з ним краї резекції мають бути ширшими, і повна гастректомія показана частіше.

Краї резекції. Головний принцип: пухлина видаляється із запасом здорової стінки (проксимальний край — зазвичай 5 см і більше, за дифузних форм — більше), а краї перевіряються терміновим інтраопераційним гістологічним дослідженням. Якщо край «брудний» — резекцію розширюють.

Лімфодисекція: те, що визначає прогноз

При раку шлунка обсяг видалення лімфовузлів не менш важливий, ніж обсяг резекції самого органа. Стандарт — лімфодисекція D2: видалення регіонарних вузлів другого рівня вздовж судин. Дослідження показали перевагу D2 у виживаності за умови, що її виконує досвідчена команда. Якщо в протоколі запланованої операції обсяг лімфодисекції взагалі не згадується — поставте питання. Кількість вивчених лімфовузлів (бажано не менше 15–16) впливає і на точність стадіювання, і на призначення післяопераційної терапії.

Лапароскопія при раку шлунка

За ранніх стадій лапароскопічна субтотальна резекція сьогодні — доведений стандарт із тим самим онкологічним результатом і легшим відновленням. За місцевопоширених пухлин лапароскопія також застосовується досвідченими командами. Якщо вам запропонували відкриту операцію за ранньої стадії без пояснень — доречно запитати, чи розглядався лапароскопічний варіант.

Перед операцією: що має бути зроблено

1. Гастроскопія з біопсією та морфологічним підтвердженням (+ за можливості визначення HER2, MSI/MMR — це впливає на системну терапію).
2. КТ грудної клітки та живота з контрастом для стадіювання.
3. Стадіююча лапароскопія за місцевопоширених форм: вона знаходить дрібні імпланти на очеревині, невидимі на КТ, і у частини пацієнтів змінює план з операції на передопераційну хіміотерапію.
4. Рішення про періопераційну хіміотерапію. За місцевопоширеного раку шлунка (крім найраніших стадій) стандартом стала схема «хімія до і після операції» (протоколи типу FLOT). Якщо за стадії cT2N+ і вище вам пропонують «спочатку оперувати, потім подивимося» — отримайте другу думку.

Життя після резекції шлунка

І після субтотальної резекції, і після гастректомії пацієнти їдять звичну їжу — але дробно, малими порціями, 5–6 разів на день. Організм адаптується за 3–6 місяців. Ключові моменти: контроль ваги, вітамін B12 після повної гастректомії (довічно), профілактика демпінг-синдрому (не запивати їжу, обмежити швидкі вуглеводи). Більшість пацієнтів повертаються до нормальної активності; якість життя після субтотальної резекції помітно вища, ніж після повної — ще один аргумент не видаляти шлунок цілком без потреби.

Питання хірургові

1. Яка частина шлунка буде видалена і чому?
2. Який обсяг лімфодисекції планується (D1/D2)?
3. Чи можлива лапароскопія в моєму випадку?
4. Чи була виконана стадіююча лапароскопія?
5. Чи показана мені хіміотерапія до операції?
6. Як контролюватимуться краї резекції під час операції?

Надішліть висновок гастроскопії, гістології та КТ у WhatsApp/Telegram +380 67 570 79 49 або на ssvnauka@ukr.net — я оціню, чи відповідає запропонований обсяг операції вашому випадку та міжнародним протоколам. Деталі — на ssvnauka.net.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює очну консультацію лікаря.