Рак желудка: всегда ли нужно удалять весь желудок

Профессор Сергей Сушков, хирург-онколог (Харьков)

«Гастрэктомия» — удаление всего желудка — звучит пугающе, и пациенты часто уверены: раз рак, то удалять придётся всё. На самом деле объём резекции при раке желудка зависит от локализации и стадии опухоли, и значительной части пациентов желудок сохраняется частично. Разберём, как принимается это решение и когда стоит его перепроверить.

От чего зависит объём операции

Локализация. Опухоль нижней трети (антрум, привратник) — чаще всего достаточно дистальной субтотальной резекции: удаляется 2/3–4/5 желудка, верхняя часть сохраняется и соединяется с тонкой кишкой. Опухоль верхней трети или тела желудка, диффузный тип роста — здесь обычно показана полная гастрэктомия, потому что «экономная» резекция оставит недостаточные края или неработающий культю.

Стадия и тип роста. Ранний рак с чёткими границами допускает меньшие объёмы (а в отдельных случаях — вообще эндоскопическое удаление, ESD). Диффузный рак по Лорену «расползается» подслизисто незаметно — с ним края резекции должны быть шире, и полная гастрэктомия показана чаще.

Края резекции. Главный принцип: опухоль удаляется с запасом здоровой стенки (проксимальный край — обычно 5 см и более, при диффузных формах — больше), а края проверяются срочным интраоперационным гистологическим исследованием. Если край «грязный» — резекцию расширяют.

Лимфодиссекция: то, что определяет прогноз

При раке желудка объём удаления лимфоузлов не менее важен, чем объём резекции самого органа. Стандарт — лимфодиссекция D2: удаление регионарных узлов второго уровня вдоль сосудов. Исследования показали преимущество D2 в выживаемости при условии, что её выполняет опытная команда. Если в протоколе планируемой операции объём лимфодиссекции вообще не упоминается — задайте вопрос. Число изученных лимфоузлов (желательно не менее 15–16) влияет и на точность стадирования, и на назначение послеоперационной терапии.

Лапароскопия при раке желудка

При ранних стадиях лапароскопическая субтотальная резекция сегодня — доказанный стандарт с тем же онкологическим результатом и более лёгким восстановлением. При местнораспространённых опухолях лапароскопия тоже применяется опытными командами. Если вам предложили открытую операцию при ранней стадии без объяснений — уместно спросить, рассматривался ли лапароскопичный вариант.

Перед операцией: что должно быть сделано

1. Гастроскопия с биопсией и морфологическим подтверждением (+ при возможности определение HER2, MSI/MMR — это влияет на системную терапию).
2. КТ грудной клетки и живота с контрастом для стадирования.
3. Стадирующая лапароскопия при местнораспространённых формах: она находит мелкие импланты на брюшине, невидимые на КТ, и у части пациентов меняет план с операции на предоперационную химиотерапию.
4. Решение о периоперационной химиотерапии. При местнораспространённом раке желудка (кроме самых ранних стадий) стандартом стала схема «химия до и после операции» (протоколы типа FLOT). Если при стадии cT2N+ и выше вам предлагают «сначала оперировать, потом посмотрим» — получите второе мнение.

Жизнь после резекции желудка

И после субтотальной резекции, и после гастрэктомии пациенты едят обычную пищу — но дробно, малыми порциями, 5–6 раз в день. Организм адаптируется за 3–6 месяцев. Ключевые моменты: контроль веса, витамин B12 после полной гастрэктомии (пожизненно), профилактика демпинг-синдрома (не запивать еду, ограничить быстрые углеводы). Большинство пациентов возвращаются к нормальной активности; качество жизни после субтотальной резекции заметно выше, чем после полной — ещё один аргумент не удалять желудок целиком без необходимости.

Вопросы хирургу

1. Какая часть желудка будет удалена и почему?
2. Какой объём лимфодиссекции планируется (D1/D2)?
3. Возможна ли лапароскопия в моём случае?
4. Была ли выполнена стадирующая лапароскопия?
5. Показана ли мне химиотерапия до операции?
6. Как будут контролироваться края резекции во время операции?

Пришлите заключение гастроскопии, гистологии и КТ в WhatsApp/Telegram +380 67 570 79 49 или на ssvnauka@ukr.net — я оценю, соответствует ли предложенный объём операции вашему случаю и международным протоколам. Подробности — на ssvnauka.net.

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача.