Рак печени: резекция, аблация, эмболизация — что выбрать

Профессор Сергей Сушков, хирург-онколог (Харьков)

Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦК) — особая онкология: лечение определяется не только стадией опухоли, но и состоянием самой печени, которая у большинства пациентов поражена циррозом. Один и тот же «размер и стадия» у пациента со здоровой печенью и у пациента с декомпенсированным циррозом — это разные заболевания и разные планы. Разберём основные методы.

Что решает выбор: три фактора

1. Опухоль: число, размер, локализация, вовлечение сосудов (критично — врастание в воротную вену), наличие метастазов.
2. Печень: степень цирроза (шкала Child-Pugh), билирубин, асцит, портальная гипертензия. Компенсированный цирроз допускает резекцию, декомпенсированный — практически только трансплантацию.
3. Пациент: общий статус, сопутствующие заболевания.

Всё это сводится в стадийные системы (BCLC), которыми пользуются консилиумы.

Основные методы лечения

Резекция — удаление части печени с опухолью. Метод выбора при единичной опухоли и компенсированной функции печени (Child-Pugh A, без выраженной портальной гипертензии). Печень регенерирует — удалять можно значительные объёмы, но при циррозе запас регенерации ограничен, поэтому оценка функции — первый шаг.

Аблация (радиочастотная, СВЧ) — разрушение опухоли нагревом через иглу под контролем УЗИ/КТ, без резекции. При малых опухолях (до 2–3 см) результаты сопоставимы с резекцией; используется при невозможности операции, как «мост» к трансплантации и для контроля отдельных очагов.

Трансартериальная химиоэмболизация (TACE) — в печёночную артерию через катетер вводят химиопрепарат + эмболизирующие частицы: опухоль остаётся без кровоснабжения. Стандарт для промежуточной стадии (множественные очаги без вовлечения сосудов). Существуют варианты: TACE с микросферами, несущими препарат (DEB-TACE), и радиоэмболизация (TARE/SIRT) — внутрисосудистое облучение микросферами с иттрием-90.

Трансплантация печени — радикальное решение и для опухоли, и для цирроза одновременно, при строгих критериях (миланские: одиночный узел до 5 см или до 3 узлов по 3 см, без вовлечения сосудов). Проблема — доступность донорских органов и необходимость «удержать» опухоль в критериях до операции (тем же TACE или аблацией).

Системная терапия — при распространённой стадии: современные комбинации (иммунотерапия + антиангиогенные препараты) заметно улучшили результаты последних лет и сегодня пересматриваются и на более ранние этапы в комбинации с локальными методами.

Как это выглядит на практике

• Одиночный узел 3 см, компенсированная печень → резекция (или аблация).
• Узлы 2–3 см при тяжёлом циррозе → оценка на трансплантацию, «мост» — аблация или TACE.
• Множественные очаги в обеих долях без сосудистого вовлечения → TACE.
• Вовлечение воротной вены или внепечёночные очаги → системная терапия.

Ключевое: решение принимает мультидисциплинарный консилиум — гепатобилиарный хирург, гепатолог, интервенционный радиолог, онколог, трансплантолог. Если тактику определяет один специалист (особенно тот, кто владеет одним методом — «мы делаем только эмболизацию»), часть вариантов просто не рассматривается.

Что должно быть сделано до выбора метода

1. Многофазная КТ или МРТ печени (ГЦК часто диагностируется по типичной картине даже без биопсии — это исключение из правил онкологии).
2. Оценка функции печени: Child-Pugh, билирубин, альбумин, МНО, асцит; АФП в динамике.
3. Оценка на сосудистое вовлечение и внепечёночные очаги (КТ грудной клетки).
4. Обсуждение на консилиуме с участием гепатобилиарного хирурга.

Красные флаги

• Тактика выбрана без многофазной визуализации или без оценки функции печени.
• Предложен единственный метод («только химия», «только эмболизация») без консилиумной оценки альтернатив.
• Не обсуждена трансплантация у пациента с циррозом и малыми очагами.
• Нет динамического контроля АФП и визуализации после каждого этапа лечения.

Пришлите КТ/МРТ (в DICOM), выписки и анализы в WhatsApp/Telegram +380 67 570 79 49 или на ssvnauka@ukr.net — оценю, все ли методы рассмотрены в вашем случае. Подробности — на ssvnauka.net.

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача.