Опухоль поджелудочной железы: почему одним оперируют, а другим отказывают

Профессор Сергей Сушков, хирург-онколог (Харьков)

Рак поджелудочной железы называют «тихим убийцей»: симптомы появляются поздно, и к моменту диагноза операбельными остаются 15–20% пациентов. Но среди отказов в операции часть — ложные: граница между «операбельно» и «неоперабельно» здесь сильно зависит от того, кто смотрит снимки. Разберём, как на самом деле определяется резектабельность.

Три категории вместо двух

Современная классификация делит пациентов не на «оперируем/нет», а на три группы по отношению опухоли к сосудам (верхней брыжеечной артерии и вене, портальной вене, чревному стволу):

1. Резектабельная — чёткая жировая прослойка между опухолью и сосудами. Операция первым этапом (у части пациентов — после обсуждения неоадъювантной терапии).
2. Погранично резектабельная — ограниченный контакт с веной или артерией (принято измерять в градусах окружности сосуда: до/более 180°). Стандарт: сначала химиотерапия 2–4 месяца, затем переоценка; операция возможна, включая резекцию и реконструкцию вены.
3. Местно неоперабельная — глубокое вовлечение артерий. Основное лечение — системная терапия, но при выраженном ответе в центрах экпертного уровня вопрос об операции пересматривается.

Вывод: само слово «сосуды вовлечены» — ещё не приговор. Важно, какие сосуды и насколько, и это определяется только по многофазной КТ с контрастом (панкреатический протокол) или МРТ.

Почему заключения разных врачей расходятся

• Качество снимка. Обычная однофазная КТ «живота» не показывает отношение к сосудам — по ней нельзя ни оперировать, ни отказать.
• Кто читает. Рентгенолог общего профиля и гепатобилиарный хирург видят на одном снимке разное. Исследования показывают: при пересмотре в специализированных центрах до 15–20% «неоперабельных» пациентов переклассифицируются в погранично резектабельные или резектабельные.
• Опыт команды. Резекция с реконструкцией вены — рутина для центра с большим объёмом операций на поджелудочной и неприемлемый риск для клиники, где таких операций несколько в год.

Что должно быть сделано до вердикта

1. Многофазная КТ с тонкими срезами по панкреатическому протоколу.
2. Онкомаркер СА 19-9 (при нормальном билирубине — желтуха его завышает).
3. Эндосонография (ЭУС) с биопсией при сомнениях в диагнозе.
4. При желтухе и отложенной операции — стентирование жёлчного протока.
5. Консилиум с участием гепатобилиарного хирурга — до любого окончательного решения в любую сторону.

Вопросы, которые стоит задать

1. Какая категория резектабельности у меня по многофазной КТ — и на основании чего (какие сосуды, сколько градусов контакта)?
2. Показана ли мне неоадъювантная терапия?
3. Сколько операций на поджелудочной ваша команда выполняет в год?
4. Если сейчас неоперабельно — когда и как будет переоценка?
5. Обсуждался ли мой случай на консилиуме с хирургом?

Если вам отказали в операции по УЗИ или однофазной КТ, или без консилиума — пришлите снимки в DICOM и выписки в WhatsApp/Telegram +380 67 570 79 49 или на ssvnauka@ukr.net. Подробности — на ssvnauka.net.

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача.