Рак яичников: почему объём первой операции решает прогноз

Профессор Сергей Сушков, хирург-онколог (Харьков)

При раке яичников есть правило, которое пациентке важно понять до операции, а не после: первая операция — главный фактор прогноза. Второго шанса сделать её правильно не будет. Разберём, что значит «правильно» и какие вопросы задать до того, как лечь на стол.

Циторедукция: цель — ноль

Рак яичников редко ограничивается одним органом: он «рассыпается» по брюшине (карциноматоз), затрагивает сальник, сигму, диафрагму. Поэтому операция при нём — не «удалить яичник», а циторедуктивная операция: удаление опухоли везде, где она видна, включая сальник, брюшину, при необходимости — сегменты кишки, селезёнку, участки диафрагмы.

Десятки исследований подтверждают: главный предиктор выживаемости — остаточная опухоль после операции. Лучший результат — «нулевая» циторедукция (R0, видимой опухоли не осталось): выживаемость при ней в разы выше, чем при остаточных узлах даже в 1 см. Именно поэтому так важно, чтобы операцию выполнял гинеколог-онколог (или онкохирург с опытом циторедукций), готовый к расширенному вмешательству, а не общий гинеколог «на удаление придатков».

Сначала операция или сначала химиотерапия

Две стратегии, у обеих есть показания:

• Первичная циторедукция — операция первым этапом, затем химиотерапия. Предпочтительна, когда по КТ опухоль технически удаляема полностью и пациентка в состоянии перенести большую операцию.
• Неоадъювантная химиотерапия (3 курса) → интервальная циторедукция → ещё химиотерапия. Показана при массивном процессе, где шанс «чистой» операции низок, или при тяжёлом соматическом статусе. Опухоль уменьшается — и интервальная операция становится технически проще и радикальнее.

Ключевой момент: выбор между стратегиями делается до первого скальпеля — по качественной КТ (иногда лапароскопической оценке), на консилиуме. Если пациентку с распространённым процессом везут в операцию «сначала удалим, что получится» без такой оценки — это повод остановиться.

Что должно быть сделано до операции

1. КТ грудной клетки и живота с контрастом — оценка распространения.
2. Онкомаркер CA-125 (и HE4, индекс ROMA) — не для постановки диагноза, а как базовая точка для контроля ответа на лечение.
3. Маршрутизация к профильному специалисту — гинекологу-онкологу. По данным исследований, операция у профильного хирурга сама по себе улучшает выживаемость.
4. Если диагноз сомнителен (молодая пациентка, локализованный процесс) — план ведения без нарушения капсулы опухоли: «разлить» кисту в животе при раке означает искусственно поднять стадию.
5. После операции — генетическое тестирование (BRCA1/2, HRD-статус): оно определяет поддерживающую терапию (ингибиторы PARP), которая доказанно продлевает жизнь без прогрессирования, и важно для родственниц.

«Молодая, хочет детей» — фертилити-сохраняющая хирургия

При ранних стадиях (и пограничных опухолях) у молодых пациенток возможна операция с сохранением матки и второго яичника — с последующим плотным наблюдением. Это исключение со строгими критериями, но о нём пациентка узнаёт, только если спросит или если хирург предложит сам.

Красные флаги

• Операцию при подозрении на рак яичников планирует общий гинеколог без онкологического профиля.
• Не выполнена КТ с контрастом до операции.
• Не обсуждён вопрос циторедукции и возможного расширения объёма (подписывая согласие, пациентка должна понимать, что при обнаружении карциноматоза операция может стать большой).
• Планируется «удаление кисты» без готовности к экстренному онкологическому сценарию (замороженное срезы, смена плана на столе).

Вопросы хирургу

1. Какова стадия по КТ и планируемый объём операции?
2. Вы гинеколог-онколог? Сколько циторедуктивных операций выполняете в год?
3. В моём случае лучше сначала операция или сначала химиотерапия — и почему?
4. Какова вероятность нулевой циторедукции при моём процессе?
5. Будет ли выполнено BRCA/HRD-тестирование после операции?

Если план операции вызывает вопросы — пришлите КТ (в DICOM), заключения УЗИ и анализы в WhatsApp/Telegram +380 67 570 79 49 или на ssvnauka@ukr.net. Подробности — на ssvnauka.net.

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача.