Рак эндометрия: достаточно ли простого удаления матки
Профессор Сергей Сушков, хирург-онколог (Харьков)
Рак эндометрия — самая частая гинекологическая онкология и одна из самых благоприятных: большинство случаев выявляется рано (благодаря кровотечениям, которые не игнорируются) и излечивается. Но «просто удалить матку» — не всегда достаточно, а иногда — избыточно. Разберём современный стандарт.
Что изменилось за последние годы
Классическая схема «гистерэктомия + удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов всем подряд» ушла в прошлое. Сегодня объём операции определяется группой риска, а статус лимфоузлов у пациенток низкого и промежуточного риска оценивается биопсией сторожевого узла — как при раке молочной железы. Полная систематическая лимфодиссекция со всеми её осложнениями (отёки ног, лимфоцеле) сохранилась только для высокого риска.
Второе большое изменение — молекулярная классификация (TCGA): опухоль теперь типируют по четырём группам (POLE-мутантная, MMR-дефицитная, p53-аномальная, неспецифическая). От этого зависит не только прогноз, но и необходимость адъювантного лечения: например, POLE-мутантные опухоли имеют отличный прогноз даже при «плохой» обычной гистологии — и части таких пациенток можно не облучать и не химиотерапевтировать. Если в выписке после операции нет молекулярного типирования — уместно спросить, почему.
Стандартный объём операции
- Основа: лапароскопическая (или роботическая) экстирпация матки с придатками. Лапароскопия здесь — доказанный стандарт: тот же онкологический результат, восстановление за дни вместо недель.
- Оценка узлов: сентинел-биопсия при низком/промежуточном риске, систематическая диссекция — при высоком.
- Не лапаротомия по умолчанию: если при ранней стадии планируется большой разрез без причин (гигантская матка, спайки) — стоит спросить про малоинвазивный вариант.
Молодые пациентки: можно ли сохранить матку
При желании сохранить фертильность и строгих критериях (ранняя стадия, высокодифференцированная опухоль G1, без инвазии в миометрий по МРТ) возможно гормональное лечение прогестагенами без операции — с обязательными контрольными гистероскопиями каждые 3 месяца и завершающей гистерэктомией после реализации деторождения. Это работает, но требует железной дисциплины наблюдения и понимания рисков.
После операции: кого дооблучать, а кого нет
Адъювантная тактика (лучевая, химиотерапия, или ничего) определяется комбинацией: стадия, степень дифференцировки, глубина инвазии миометрия, лимфоваскулярная инвазия, статус узлов, молекулярный тип. Разброс решений огромен — от «только наблюдение» до комбинации химии и облучения, и именно здесь ошибки в обе стороны случаются чаще всего: и перелечивание низкого риска, и недолечивание высокого. Если схема послеоперационного лечения не объяснена или вызывает сомнения — это классический случай для второго мнения по гистологии и операционному протоколу.
Вопросы хирургу
- Какая у меня предоперационная стадия и группа риска?
- Будет ли выполнена МРТ малого таза до операции (оценка инвазии миометрия)?
- Планируется лапароскопия? Почему/почему нет?
- Как будет оцениваться статус лимфоузлов — сентинел-биопсия?
- Будет ли молекулярное типирование опухоли после операции?
- Какое адъювантное лечение вероятно в моём случае?
Пришлите выписку, заключение гистероскопии с гистологией и МРТ в WhatsApp/Telegram +380 67 570 79 49 или на ssvnauka@ukr.net — оценю, соответствует ли план протоколам ESMO/NCCN. Подробности — на ssvnauka.net.
Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача.