Рак прямої кишки: як зберегти сфінктер і уникнути постійної стоми
Професор Сергій Сушков, хірург-онколог (Харків)
Страх постійної колостоми — головна причина, чому пацієнти з раком прямої кишки тягнуть з операцією або погоджуються на сумнівні «ощадливі» схеми. Тим часом сучасна хірургія прямої кишки зберігає сфінктер у переважної більшості пацієнтів. Розберімо, від чого це залежить і які технології для цього існують.
Що визначає можливість зберегти сфінктер
Висота пухлини. Ключовий параметр — відстань від нижнього краю пухлини до анального краю, виміряна під час ректороманоскопії та МРТ малого таза:
- Верхня третина (10–15 см) — сфінктероозбереження майже завжди.
- Середня третина (5–10 см) — у більшості пацієнтів можлива низька передня резекція з колоанальним анастомозом.
- Нижня третина (до 5 см) — вирішує залучення сфінктера та леваторів: якщо пухлина не проростає сфінктерний комплекс, сьогодні можливі ультранизькі резекції та інтерсфінктерна резекція (ISR) зі збереженням зовнішнього сфінктера. Постійна стома (ампутація за Майлзом) потрібна лише за залучення сфінктера або недостатньої його функції.
Функція сфінктера до операції. Якщо у пацієнта спочатку слабкий сфінктер (вікові зміни, попередні операції, нетримання), «збережений» сфінктер усе одно не забезпечить утримання — і тоді стома дає кращу якість життя. Це чесна розмова, яка має відбутися до операції.
Відповідь на передопераційну терапію. За місцевопоширеного раку прямої кишки стандарт — передопераційна хіміопроменева терапія (або тотальна неоад'ювантна терапія, TNT). Пухлина зменшується і «підіймається» від сфінктера — випадки, спочатку межові для збереження, стають сфінктероозберігаємими.
Стратегія watch-and-wait: коли операцію можна відкласти
У 15–30% пацієнтів після повного курсу неоад'ювантної терапії пухлина зникає повністю (повна клінічна відповідь). Для таких пацієнтів у спеціалізованих центрах існує стратегія «спостерігай і чекай»: операція не виконується, пацієнт перебуває під щільним наглядом (МРТ, ендоскопія, огляди за строгим графіком). За рецидиву — операція виконується, і відтермінування не погіршує онкологічний результат за даними міжнародних реєстрів. Важливо: це працює лише за повної відповіді та дисциплінованого спостереження.
Технології, які допомагають зберегти сфінктер
- TME (тотальна мезоректальна ексцизія) — золотий стандарт видалення прямої кишки з футляром жирової клітковини та лімфовузлів; різко знизив частоту місцевих рецидивів.
- Роботична хірургія — точна дисекція у вузькому тазу, особливо у чоловіків та пацієнтів з ожирінням.
- TaTME (трансанальна TME) — дисекція «знизу вгору» для низьких пухлин у вузькому тазу.
- Інтерсфінктерна резекція (ISR) — видалення внутрішнього сфінктера за збереження зовнішнього для наднизьких пухлин.
- Тимчасова захисна ілеостома — страхує низький анастомоз і закривається через 2–3 місяці. Тимчасова стома — це інструмент безпеки, а не «вирок».
Червоні прапорці: коли потрібна друга думка
- Постійну стому запропоновано за пухлини вище 5 см від анального краю без об'єктивних причин.
- Не виконана МРТ малого таза до рішення про обсяг операції (МРТ — обов'язковий стандарт стадіювання раку прямої кишки).
- Не обговорювалася передопераційна терапія за місцевопоширеної стадії.
- Не запропонована захисна тимчасова стома як альтернатива постійній за межового анастомозу.
- Рішення ухвалено без огляду профільним колопроктологом/онкохірургом.
Питання хірургові
- На якій висоті пухлина і що показує МРТ (стадія, стан мезоректальної фасції, сфінктера)?
- Який вид резекції планується і чому?
- Чи планується передопераційна терапія? Чи можлива стратегія TNT?
- Чи буде стома? Тимчасова чи постійна? Коли закриття?
- Яка у вашій практиці частота неспроможності анастомозу та постійних стом за таких операцій?
Надішліть висновки колоноскопії, гістології та МРТ малого таза у WhatsApp/Telegram +380 67 570 79 49 або на ssvnauka@ukr.net — я надам письмовий висновок: чи справді потрібна постійна стома і які є сфінктероозберігаючі варіанти. Деталі — на ssvnauka.net.
Матеріал має інформаційний характер і не замінює очну консультацію лікаря.