Неоадъювантная терапия при раке молочной железы: когда сначала лечение, а потом операция

Профессор Сергей Сушков, хирург-онколог (Харьков)

Ещё 15 лет назад схема при раке молочной железы была одна: операция → потом химиотерапия. Сегодня при значительной части случаев порядок обратный — и это одно из главных улучшений в лечении РМЖ. Но работает оно не для всех. Разберём, кому показано «сначала лечить», что это даёт и как контролировать процесс.

Кому неоадъювантная терапия показана

• Опухоль более 2 см при HER2+ или трижды негативном подтипе — почти всегда: эти подтипы лучше всего отвечают на терапию, и предоперационный ответ даёт критически важную информацию.
• Крупная опухоль при маленькой железе, когда сразу возможна только мастэктомия: после уменьшения опухоли часто выполнимо органосохранение.
• Поражённые подмышечные узлы: после успешной терапии у части пациенток узлы очищаются — и полную аксиллярную диссекцию заменяют сентинел-биопсией.
• Воспалительная форма и местнораспространённый процесс — операция первой здесь ошибка.

Кому обычно не нужна: малые гормонопозитивные (ламинальные) опухоли, которые можно прооперировать органосохраняюще сразу, — предоперационная терапия им ничего не добавляет.

Что она даёт: три выигрыша

1. Меньше операция. Мастэктомия превращается в люмпэктомию, полная диссекция — в сентинел-биопсию.
2. Тест чувствительности. Ответ опухоли виден «вживую». Полный патологический ответ (pCR — опухоли нет в препарате после операции) — мощнейший благоприятный фактор. Неполный ответ — сигнал усилить терапию после операции (для HER2+ и трижды негативного рака существуют доказанные «усиливающие» схемы, улучшающие выживаемость). При подходе «сначала операция» этой развилки просто нет.
3. Ранний удар по микрометастазам — системное лечение начинается на месяцы раньше.

Как проходит

• До старта — обязательно: гистология + ИГХ (ER/PR/HER2, Ki-67), МРТ железы (базовая точка), часто — установка маркера-клипсы в опухоль (чтобы потом найти зону, даже если опухоль исчезнет).
• 4–8 курсов терапии (химия ± таргетные препараты при HER2+) за 3–6 месяцев.
• Контрольная МРТ/УЗИ в середине курса — обязательная точка: если опухоль не отвечает или растёт, схему меняют или идут к операции, а не «добивают курсы» вслепую.
• Операция — через 3–4 недели после последнего курса, объём — по остаточной зоне с учётом исходной разметки.

Красные флаги

• Назначена предоперационная терапия без ИГХ-подтипа (лечат «вслепую»).
• Нет промежуточной оценки ответа в середине курса.
• Не установлена клипса-маркер в опухоль до лечения (при хорошем ответе).
• При HER2+ не включены анти-HER2 препараты в схему.
• При подтипе, где неоадъювант не нужен (малый ламинальный рак), предлагают «сначала полгода химии» — потеря времени без выигрыша.

Вопросы к команде

1. Какой у меня подтип и почему в моём случае выбран предоперационный путь?
2. Какая цель: органосохранение, очистка узлов, тест чувствительности?
3. Когда и как будет оцениваться ответ?
4. Что произойдёт при полном ответе и при неполном — как изменится план?
5. Когда планируется операция после последнего курса?

Пришлите заключения маммографии/МРТ и гистологии с ИГХ в WhatsApp/Telegram +380 67 570 79 49 или на ssvnauka@ukr.net. Подробности — на ssvnauka.net.

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача.