Консиліум призначив хіміотерапію перед операцією: як перевірити, що це правильно

Професор Сергій Сушков, хірург-онколог (Харків)

Вам сказали: «Спочатку хіміотерапія, операція — потім». Для пацієнта це звучить тривожно: «отже, усе гірше, ніж я думав?» і «а чи не втратимо ми час?». Розберімо, коли передопераційна (неоад'ювантна) терапія — правильний вибір, коли вона помилкова, і як перевірити призначення.

Навіщо взагалі лікувати до операції

Неоад'ювантна терапія — не відстрочка і не ознака «тяжкого випадку». У неї чотири конкретні цілі, і всі доведені:

1. Зменшити пухлину, щоб операція стала технічно можливою або менш калічащою (мастектомія → лампектомія, відкрита операція → лапароскопія, нерезектабельно → резектабельно).
2. Перевірити чутливість пухлини до препаратів «живцем»: відповідь на передопераційну терапію — найсильніший прогностичний маркер, і за ним коригують лікування після операції.
3. Раніше почати впливати на мікрометастази, які теоретично вже існують, але невидимі на знімках.
4. У частини пацієнтів — досягти повної відповіді (пухлина зникає) і переглянути обсяг операції аж до стратегії спостереження (при раку прямої кишки — watch-and-wait).

Коли «спочатку хімія» — стандарт

• Рак молочної залози понад 2 см агресивних підтипів (HER2+, тричі негативний) — майже завжди.
• Місцевопоширений рак прямої кишки — хіміопроменева терапія (або тотальна неоад'ювантна).
• Місцевопоширений рак шлунка (крім ранніх стадій) — періопераційна хіміотерапія за типом FLOT.
• Межово резектабельна пухлина підшлункової залози.
• Рак яєчників з масивним карциноматозом (за низького шансу «чистої» первинної операції).

Коли це може бути помилкою

• Рання стадія, де операція першою ефективніша: невеликий ламінальний рак молочної залози, ранній рак товстої кишки — тут передопераційна терапія не потрібна і лише витрачає час.
• Ускладнена пухлина: звужувальна пухлина товстої кишки на межі непрохідності, кровоточива пухлина шлунка — тягнути з операцією небезпечно.
• Пухлина свідомо нечутлива до запропонованої схеми (за морфологією та молекулярними маркерами).
• Відсутня контрольна точка: призначена «хімія на 6 курсів» без запланованої переоцінки знімками після 2–3 курсів. Без проміжної оцінки можна 4 місяці лікувати прогресуючу пухлину схемою, що не працює.

Як перевірити призначення: чек-лист

1. Названа чи мета передопераційної терапії конкретно (зменшити для органозбереження / досягти резектабельності / перевірити чутливість)?
2. Визначені чи біомаркери, що впливають на вибір схеми (при РМЗ — ER/PR/HER2, при колоректальному — RAS/BRAF/MSI, при шлунку — HER2/MSI/PD-L1)?
3. Запланована чи проміжна переоцінка (КТ/МРТ після 2–3 курсів) і названий чи критерій продовження або зміни тактики?
4. Названа чи точка ухвалення рішення про операцію — після скількох курсів і хто (хірург у складі консиліуму)?
5. Звірена чи схема з актуальними протоколами NCCN/ESMO для вашої стадії?

Психологічний момент

Пацієнти часто сприймають «спочатку хімію» як «операцію відклали, бо безнадійно». Насправді зазвичай навпаки: це план, за якого операція пройде в кращих умовах і з кращим результатом. Але «довіртеся» тут недостатньо — у лікаря є право попросити обґрунтування, а у плану має бути структура з контрольними точками.

Якщо призначення не пояснене або контрольних точок немає — надішліть виписку та знімки у WhatsApp/Telegram +380 67 570 79 49 або на ssvnauka@ukr.net. Деталі — на ssvnauka.net.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює очну консультацію лікаря.